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医保医疗服务监控系统

 
      嘉和医保医疗服务监控系统是顺应医保支付制度改革诉求,满足“费用质量双监控”要求的智能监控二代系统,支持按病种付费和按项目付费。系统依托规则库、指标库和病种-服务包库等知识库群,对结算单据进行筛查,能直接检出申报结算单据中的“诊断高靠(高编)”、“低标入院”、“分解住院”、“重复住院”等可疑违规诊疗行为,监控恶意套取基金或因治疗不足导致医疗质量低下所引发的重返类或跨级别重复就医等导致基金不合理支付的现象。系统通过“可疑筛查-重点审核-服务监测-运行评估”管理循环实现总额预付下按病种(分组)打包付费的管理及其PDCA持续改进周期。
 

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