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医保合规

 
      支付方式改革下监管重点有所调整,将从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双监控。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提醒、事中监测、事后审核相结合转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。即医疗机构医疗诊疗行为的合规性及合理性都将成为监管重点。
 
      嘉和医保合规管理系统是为医疗机构提供的一套全方位解决医保基金相关问题的系统。在不增加医生工作负荷的前提下:实现政策不合规医嘱的在线提醒和临床不合理医嘱的在线校验,以及病种诊疗规范性及分值(点数)合规提示,辅助医生因病施治合理诊疗;实现结算前医保单据的院内预审,确保上传至结算系统的单据合规,降低医保“拒付”风险,同时进行诊疗质量的过程控制;实现医保基金总额预算及其执行的管理监控;实现医保在线监测、即席查询、报表生成、在线分析等医保办综合业务管理自动化;实现病案转归过程中诊断编码校验等标化业务的自动化;从科室、医生、药耗、病种等不同维度对违规单据进行统计、监测、分析,从分析结果中发现提升医疗机构核心竞争力和医院精细化管理的方法,实现了对医疗机构事前提醒、事中控制、事后审核等全过程、智能化的自我监控。
 

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